Selanjutnya, saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

• Demi solidaritas korps dan untuk meningkatkan kesejahteraan anggota PGRI Jawa Tengah dengan ikhlas dan rela, saya akan memberi sumbangan/bantuan kepada rekan-rekan anggota Daspen PGRI Jawa Tengah yang pensiun, sesuai dengan katagori usia saya *), yaitu:

a. Katagori I Rp 15,00 (lima belas rupiah) usia s.d. 30 tahun

b. Katagori II Rp 20,00 (dua puluh rupiah) usia lebih dari 30 tahun s.d. 40 tahun

c. Katagori III Rp 25,00 (dua puluh lima rupiah) usia lebih dari 40 tahun

2. Perubahan katagori selanjutnya dilakukan oleh Pengelola Daspen PGRI Jawa Tengah menurut ketentuan yang berlaku.

3. Pengelolaan dana sumbangan saya serahkan sepenuhnya kepada Pengelola Daspen PGRI Jawa Tengah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa ada paksaan dari siapapun selanjutnya mohon segera

dapat diproses.